××××人民法院
报请上级人民法院执行函
(××××)……执……号
××××人民法院：
×××与×××……(写明案由)一案，本院于××××年××月××日立案执行，案号为(××××)……号。因……(写明报请执行的事实和理由)，需钧院执行。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第17条规定，现将该案有关案情报告呈报钧院，请予审查批准。
附：案情报告×份
××××年××月××日
(院印)
【说明】
本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第17条规定制定，供人民法院报请上一级人民法院执行时用。
