××××人民法院
执行裁定书
(××××)……执……号
申请执行人：×××，……。
法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被执行人：×××，……。
协助执行人：×××，……。
……
(以上写明申请执行人、被执行人、协助执行人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
本院在执行×××与×××……(写明案由)一案中，于××××年××月××日向协助执行人×××送达了(××××)……号协助执行通知书，要求×××协助执行×××收入……元。××××年××月××日，×××擅自向×××支付……元。本院于××××年××月××日向×××发出(××××)……号责令追回擅自支付款项通知书，责令其于××××年××月××日前追回擅自支付的款项，……(写明追款结果)。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第37条规定，裁定如下：
×××在擅自支付而未能追回的……元范围内，向×××承担……元的责任。
本裁定立即执行。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第37条规定制定，供人民法院确定擅自支付被执行人收入的协助执行义务人，向申请执行人承担责任时用。
2．制作上述裁定前，必须先向该单位发出“限期追回被转移款项通知书”，逾期未能追回的，才作出该裁定。
