(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各当事人和各级人民法院法官参考使用)
×××人民法院
不予受理案件决定书
（不受理国家赔偿申请用）
（××××）×法委赔立字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
复议机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）于××××年××月××日因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或是赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
经审查，本院认为，……（阐明不予受理的具体理由）。依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定，决定如下：
对赔偿请求人……（姓名或名称）的国家赔偿申请不予受理。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定制定，供人民法院审查后，决定不予受理赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。
二、人民法院不予受理案件决定书统一编立“法委赔立字”案号，以与受理后的案件案号相区别。
三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
四、赔偿义务机关、复议机关的处理情况包括赔偿义务机关、复议机关不予受理、逾期不作出决定和作出决定的情形。
