司法救助申请人情况登记表
（一人一表）
（一人一表）
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＊姓 名
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＊性 别
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＊年龄
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＊与被害人关系
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□本人
□其他
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＊工作
单位
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＊月收入
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＊身份证明
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□ 身份证复印件； □ 居民户口簿复印件
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＊确认地址
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＊审执文书
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□ 生效裁判文书 □ 终止执行裁定、终本执行裁定
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＊抚养人
（父母、子女等）
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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＊对本人有抚养义务的亲属
（父母、子女等）
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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姓名： 与本人关系： 身份证号：
工作单位： 月收入：
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＊亲属证明
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□ 派出所证明 □ 村委或街道办事处证明（户口薄）
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＊个人经济情况
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＊□ 村委会/居委会困难证明
＊□ 住房或房屋产权情况
＊□ 工资收入、退休金 元
＊□ 社会保障（社保卡、低保证明）
＊□ 医疗保障（医保证、合作医疗）
□ 农村分红 元/月
□ 残疾证
□ 疾病证明（病历）
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＊赔偿、救助情况
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＊诉讼案件赔偿款是否支付
□ 有 元； □ 无。
＊有无接受救助（社会救助、司法救助）
□ 有 元； □ 无
（如未接受救助，声明如下：
本人未收到诉讼案件赔偿款和接受任何救助，特此声明。
签名：
日期： 年 月 日）
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＊声明
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1.已阅读并知悉上述规定，提交的资料均真实有效。
2.愿意接受国家司法救助后息诉罢访。
签 名：
年 月 日
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备注：1.应司法救助申请书附后，由全部申请人本人签名并明确申请总金额；2.表格中加黑项须提供复印件并核对原件；3.表格中“＊”为必填项；4.上述内容如在表格中无法填写，可另外书面补充附后并签名确认。
＊如有部分权利人放弃申请司法救助的，请由本人填写：
本人知悉亲属申请 一案司法救助，本人声明放弃申请司法救助。（＊提供身份证复印件）
签名：
年 月 日
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