公示催告申请书
| 申 请 人： | |||
| 住 所 地： | |||
| 电 | 话： | 邮政编码： | |
| 请求事项：宣告票据（支票、汇票）无效 | |||
| 票据号码： | |||
| 金 | 额： | ||
| 出票人（票据原始所有人）： | |||
| 持票人（票据最后持有人）： | |||
| 票据开户银行： | 银行地址： | ||
| 付款银行帐号： | 收款人： | ||
| 票据遗失的时间、原因及经过：
因我（单位）遗失上述票据，特向法院申请公示催告，并请求法院在公示催告公告期满后作出判决，宣告上述票据无效。
申请人签名盖章年 月 日 |
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公示催告程序票据记载事项确认书
申请人到人民法院申请公示催告，应当如实填写下列票据上的记载事项，并保证内容的真实性：
1、票据号码：
2、票据类型（普通或磁码支票）：
3、出票人：
4、开户行（付款行）：
5、出票人银行帐号 ：
6、票面金额：
7、收款人：
8、背书人：
9、如出票人是申请人，请明确票据是否已支付给他人。
申请人签名盖章年 月 日
