××××人民法院
民事裁定书
(××××)……证保……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
担保人：×××，……。
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息，如有担保人的应一并写明其基本信息)
申请人×××于××××年××月××日向本院申请仲裁前保全证据，请求……(写明证据保全措施)，并以本人/担保人×××的……(写明担保财产名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。
本院认为，因情况紧急，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，利害关系人可以在申请仲裁前向证据所在地、被申请人住所地或者对案件有管辖权的人民法院申请保全证据。申请人×××的申请符合法律规定。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第二款、第三款，第一百零一条第一款，第一百五十四条第一款第四项规定，裁定如下：
……(写明证据保全措施)。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法申请仲裁的，本院将依法解除保全。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第二款、第三款，第一百零一条第一款，第一百五十四条第一款第四项制定，供人民法院在当事人申请仲裁前申请保全证据，经审查符合法定条件，裁定采取证据保全措施时用。
