××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民申……号
再审申请人(一、二审诉讼地位)：×××，……。
……
被申请人(一、二审诉讼地位)：×××，……。
……
二审上诉人/二审被上诉人/第三人(一审诉讼地位)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
再审申请人×××因与被申请人×××/再审申请人×××及×××(写明原审其他当事人诉讼地位、姓名或名称)……(写明案由)一案，不服本院(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。
本院认为，×××的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第×项/第二百零一条(针对调解书申请再审)规定的情形。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条、第二百零六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第一款规定，裁定如下：
一、本案由本院另行组成合议庭再审；
二、再审期间，中止原判决/原裁定/原调解书的执行。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十九条制定，供原审人民法院对当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的民事申请再审案件进行审查后，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条或第二百零一条规定，裁定再审用。
2．原审其他当事人也提交意见的，可以在被申请人意见后予以表述，未提交意见的则不在裁定中表述。
3．本裁定系原审人民法院作出的由本院再审的裁定，主文第一项表述为“本案由本院另行组成合议庭再审”。
4．若该案为追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用、劳动报酬等案件，人民法院经审查认为可以不中止执行的，指令再审裁定主文第二项表述为：“二、再审期间，不中止原判决/原裁定/原调解书的执行。”
