(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各当事人和各级人民法院法官参考使用)
×××人民法院赔偿委员会
国家赔偿决定书
（作出国家赔偿决定用）
（××××）×法委赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
复议机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
……（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容）。
经审理查明，……（人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实）。
本院赔偿委员会认为，……（作出国家赔偿决定的理由）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：
（第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定赔偿的）
……（赔偿的方式及赔偿数额）。
（第二种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定不予赔偿的）
驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。
（第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关不予受理或程序性驳回国家赔偿申请，人民法院赔偿委员会作出决定的）
一、撤销……（机关名称和文号）决定；
二、……（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。
（第四种情况，人民法院赔偿委员会维持原复议决定或者赔偿义务机关决定的）
维持……（机关名称和文号）决定。
（第五种情况，人民法院赔偿委员会撤销复议决定或者赔偿义务机关决定，重新作出决定的）
一、撤销……（机关名称和文号）（国家赔偿）决定。
二、……（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。
（第六种情况，人民法院赔偿委员会变更复议决定或者赔偿义务机关决定的）
一、撤销……（原决定主文的事项）；
二、维持……（原决定主文的事项）；
三、……（其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除）。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院赔偿委员会审理后，对案件实体作出决定时使用。
二、人民法院赔偿委员会对国家赔偿案件实体作出决定的，文书名称为“国家赔偿决定书”。
三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
四、“经审理查明”部分按照时间逻辑顺序写明查明的案件事实。
五、“本院赔偿委员会认为”部分着重说理，阐述赔偿或者不予赔偿的理由和法律依据。经过审判委员会讨论的案件应当写明“经本院审判委员会讨论决定”字样。如果涉及违法归责或过错归责的案件，则应在“本院赔偿委员会认为”部分增加对违法或过错认定的内容。
六、国家赔偿决定主文中赔偿金额涉及国家上年度职工平均工资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在决定主文后注明“本院赔偿委员会于××××年度国家赔偿金标准公布后十五日内，以通知书的形式确定具体的赔偿数额”。
七、国家赔偿决定中涉及返还财产的，应当写明返还财产的履行期限。
