××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民保令……号
申请人×××，……。
……
被申请人×××，……。
……
(以上写明当事人及其代理人的姓名或名称等基本信息)
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日立案后进行了审查。现已审查终结。
申请人×××称，……(概述申请人主张的请求、事实和理由)。
本院经审查认为，申请人×××的申请不符合发出人身安全保护令的条件。
依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条规定，裁定如下：
驳回×××的申请。
如不服本裁定，可以自本裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第四章人身安全保护令制定，供申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的人民法院在受理申请人身安全保护令案后，经审查不符合法律规定的，裁定驳回申请用。
2．案号类型代字为“民保令”。
3．作出人身安全保护令，应当具备下列条件：(1)有明确的被申请人；(2)有具体的请求；(3)有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。
4．人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请；情况紧急的，应当在二十四小时内作出。
5．申请人对驳回申请不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。
