(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各当事人和各级人民法院法官参考使用)
×××人民法院赔偿委员会
决定书
（程序性驳回国家赔偿申请用）
（××××）×法委赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
复议机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，又或是上述机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
……（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容）。
经审理查明，……（人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实）。
本院赔偿委员会认为，……（程序性驳回国家赔偿申请的理由）。依照……（法律依据或司法解释依据）的规定，决定如下：
（第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会受理后程序性驳回的）
驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）的国家赔偿申请。
（第二种情况，赔偿义务机关及复议机关作出不予受理决定，或者作出赔偿或不赔偿决定的，人民法院赔偿委员会受理后程序性驳回的）
一、撤销……（写明机关名称和文号）决定；
二、驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）的国家赔偿申请。
（第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关作出不予受理决定或者程序性驳回国家赔偿申请的，人民法院赔偿委员会决定维持的）
驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）的国家赔偿申请。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院赔偿委员会程序性驳回赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
三、人民法院赔偿委员会决定驳回国家赔偿申请的理由，应根据案件的具体情况在“本院赔偿委员会认为”部分进行充分的说理。
