(来源于最高人民法院网站公布的文书样式)
复议申请书
复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
请求对你院(××××)……号一案驳回回避申请的决定进行复议。
1．撤销驳回回避申请决定；
2．准许×××(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。
事实和理由：
复议申请人在你院(××××)……号……(写明当事人和案由)一案中，向你院申请……(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。你院(××××)……号决定书驳回回避申请。
……(写明申请复议的事实和理由)。
此致
××××人民法院
复议申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条制定，供申请人对驳回回避申请决定不服的，向人民法院申请复议用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。
