送达回证(协助台湾地区送达文书用)

送达法院案号

(××××)×台请送××号

台湾地区请求书编号

台湾地区审理法院

及案号案由

台湾××××法院“××年度××字第××号××××事件”×××诉×××案(“××年度××字第××号×××××一案”) 

送达文书名称和件数

(1.……，×件；

2.……，×件；

……)

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址(如未注明即同上址)：

受送达人签名或盖章

年　月　日　　 

代收人签名或盖章

及代收理由

签名或盖章：

代收理由(请注明与受送达人的关系)：

年　月　日　

未成功送达原因

送达人签名或盖章

高级人民法院

联络人签名或盖章

备　注

1.高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号：

 (××××)……法助台请(送)字第……号。

2.其他：