××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民×……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
……(写明当事人及案由)一案，申请人×××于××××年××月××日向本院申请行为保全，请求对被申请人×××……(写明申请采取行为保全措施的具体内容)。申请人×××/担保人×××以……(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。
本院经审查认为，……(写明采取行为保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条规定，裁定如下：
……(写明行为保全措施)。
案件申请费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
本裁定立即开始执行。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条制定，供人民法院在诉讼中，依当事人申请裁定采取行为保全措施用。
2．本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。
3．独任审判的，裁定书署独任审判员的姓名。
