送达回证(协助澳门特别行政区送达文书用)

送达法院案号

(××××)××澳请送××号

澳门特别行政区终审

法院委托书编号

澳门特别行政区审理

法院及案号案由

澳门特别行政区××法院“……(案件编号)×××诉×××案件”

送达文书

名称和件数

(1.……，×件；

2.……，×件；

……) 

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址(如未注明即同上址)：

受送达人

签名或盖章

                          年　月　日 

代收人

签名或盖章：

代收理由(注明与受送达人的关系)：

                         年　月　日

妨碍送达的原因、拒收

事由和日期

(注明妨碍或者拒收事由的发生日期) 

送达人

签名或盖章

                         年　月　日 

备　注

1.  高级人民法院《协助澳门特别行政区送达文书函》文号：(××××)……澳请送……号。

2.  其他：