××××人民法院
民事调解书
(××××)……民初……号
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告×××与被告×××……(写明案由)一案，本院于××××年××月××日立案后，依法适用小额诉讼程序进行了审理。
……(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。
本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认/经本院委托……(写明受委托单位)主持调解，当事人自愿达成如下协议：
一、……；
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。
本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第九十五条、第九十六条、第九十七条、第九十八条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百五十一条、第二百八十二条制定，供人民法院在适用小额诉讼程序审理案件过程中，当事人自行和解达成协议请求人民法院确认、人民法院主持调解达成协议、人民法院委托有关单位主持调解达成协议由人民法院确认后，制作民事调解书用。
2．小额诉讼案件，可以不写案件事实。
