(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式,仅供各级人民法院法官参考使用)
复议申请书
复议申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人:×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
事实和理由:
复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案,不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定:……(写明裁定结果)。申请复议。
……(写明申请复议的事实和理由)。
此致
××××人民法院
附:××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书
复议申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定,供对作出人身安全保护令裁定不服的被申请人,向作出裁定的人民法院申请复议用。
2.被申请人对人身安全保护令不服的,可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的,复议期间不停止人身安全保护令的执行。