(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各级人民法院法官参考使用)
申请书
申请人(原申请人/利害关系人)：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人(原申请人)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定。
事实和理由：
××××年××月××日，××××人民法院作出(××××)……民特……号民事裁定：……(写明确认调解协议裁定结果)。
……(写明确认调解协议裁定错误的事实和理由)。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定书
申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十四条制定，供当事人、利害关系人向作出确认调解协议裁定的基层人民法院，申请撤销确认调解协议裁定用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．对人民法院作出的确认调解协议的裁定，当事人有异议的，应当自收到裁定之日起十五日内提出；利害关系人有异议的，自知道或者应当知道其民事权益受到侵害之日起六个月内提出。
