(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各当事人和各级人民法院法官参考使用)
申请书
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤回向被申请人×××发出给付申请人×××……(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)的支付令申请。
事实和理由：
……(写明撤回申请支付令的事实和理由)。
此致
××××人民法院
申请人(签名或者公章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十二条制定，供债权人向人民法院撤回支付令申请用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．债权人撤回支付令申请的，人民法院应当裁定终结督促程序。
