××××人民法院
执行决定书
(××××)……执……号
申请执行人：×××，……。
被执行人：×××，……。
(以上写明申请执行人、被执行人的姓名或者名称等基本信息)
本院依据已经发生法律效力的……(写明生效法律文书的案号和名称)，于××××年××月××日向被执行人×××发出执行通知书，责令被执行人……(写明指定履行的义务)，但被执行人×××未履行该义务。申请执行人×××向本院提出申请，请求限制被执行人×××(或被执行人的法定代表人/主要负责人/影响债务履行的直接责任人×××)出境。
本院经审查认为，申请执行人×××的申请符合法律规定。依照《中华人民共和国出境入境管理法》第十二条第三项(被执行人为外国人的，引用《中华人民共和国出境入境管理法》第二十八条第二项)、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十五条(被执行人为单位的，增加引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉执行程序若干问题的解释》第三十七条)规定，决定如下：
限制被执行人(或被执行人的法定代表人/主要负责人/影响债务履行的直接责任人)×××(写明护照或通行证号码)出境。
××××年××月××日
(院印)
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国出境入境管理法》第十二条第三项、第二十八条第二项和《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉执行程序若干问题的解释》第三十七条规定制定，供人民法院对被执行人限制出境时用。
2．被执行人为单位的，可以对其法定代表人、主要负责人或者影响债务履行的直接责任人员限制出境。被执行人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以对其法定代理人限制出境。
3．人民法院依职权决定限制被执行人出境时，参照本样式制作文书。
