公示催告申请书
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申 请 人：
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住 所 地：
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电 话：
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邮政编码：
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请求事项：宣告票据（支票、汇票）无效
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票据号码：
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金 额：
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出票人（票据原始所有人）：
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持票人（票据最后持有人）：
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票据开户银行：
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银行地址：
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付款银行帐号：
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收款人：
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票据遗失的时间、原因及经过：
因我（单位）遗失上述票据，特向法院申请公示催告，并请求法院在公示催告公告期满后作出判决，宣告上述票据无效。
申请人签名盖章
年 月 日
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