××××人民法院
委托书
(××××)……民×……号
××××人民法院(写明受委托人民法院名称)：
我院受理……(写明当事人及案由)一案，因……(写明委托调查的原因)。特此委托你院协助调查下列提纲中所列举的事项。请你院在收到本委托书后三十日内完成调查，并将调查材料函复我院。因故不能完成的，请在上述期限内函告我院。
联系人：……(写明姓名、部门、职务)
联系电话：……
联系地址：……
附：调查提纲
××××年××月××日
(院印)
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条制定，供人民法院在必要时委托外地人民法院调查用。
2．委托调查，必须提出明确的项目和要求。受委托人民法院可以主动补充调查。
3．受委托人民法院收到委托书后，应当在三十日内完成调查。因故不能完成的，应当在上述期限内函告委托人民法院。
