(本文来源于最高人民法院网站公布的文书样式，仅供各级人民法院法官参考使用)
申请书
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
(请求撤销的，写明：)
撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
(请求变更的，写明：)
1．撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；
2．……(写明变更的人身安全保护令的措施)。
(请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：)
延长……×个月。
事实和理由：
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。
……(写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由)。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书
申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十条制定，供申请人在人身安全保护令失效前，向作出人身安全保护令裁定的人民法院申请撤销、变更或者延长用。
2．人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，申请人可以申请撤销、变更或者延长。
